پاسخگوی شما هستیم
۰۹۰۱۶۵۳۲۸۲۸
پاسخگوی شما هستیم
۰۹۰۱۶۵۳۲۸۲۸
اختلال شخصیت مرزی تعریف- ملاک های تشخیصی- سبب شناسی-درمان شیوع قابل توجه اختلال شخصیت مرزی، گستردگی و پیچیدگی علائم و هم ابتلایی بالا با سایر اختلالات روانپزشکی که هم مخل کیفیت زندگی بوده و هم باعث کاهش پاسخ به درمان و اف
شیوع قابل توجه اختلال شخصیت مرزی، گستردگی و پیچیدگی علائم و هم ابتلایی بالا با سایر اختلالات روانپزشکی که هم مخل کیفیت زندگی بوده و هم باعث کاهش پاسخ به درمان و افزایش احتمال عود بیماری می شود و می تواند هزینه سنگینی بر پیکره سلامت روان جامعه وارد کند.
در ضمن بدتنظیمی هیجانی و رفتاری که منجر به واکنش های تکانشی از جمله اقدام به خودکشی، خودزنی، مصرف مواد، رفتارهای پرخطر و سکس پرخطر می شود همگی ضرورت اعمال مداخلات روانشناختی بر روی این گروه از بیماران را مطرح می کند.
و از آنجایی که ارائه یک مداخله روانی و اجتماعی موثر و در کوتاهترین زمان ممکن یک دغدغه مهم در حوزه سلامت روان می باشد. و به همین منظور در کنار رویکردهای تحلیلی و طولانی مدت، رویکردهای کوتاه مدت رفتار درمانی دیالکتیک نیز به منظور افزایش اثربخشی و کاهش ریزش مراجع و کوتاه کردن دوره درمان تدوین شده است.در ضمن با توجه به اینکه مداخلات انجام شده همگی معمولا به یک علت متمرکز بوده و برای آن راهکار درمانی ارائه می دهند؛ و همه رویکردهای ارائه شده موثر بوده و برتری بر یکدیگر ندارند.
شیوع قابل توجه اختلال شخصیت مرزی، در ضمن بدتنظیمی هیجانی و رفتاری که منجر به واکنش های تکانشی از جمله اقدام به خودکشی، خودزنی، مصرف مواد، رفتارهای پرخطر و سکس پرخطر می شود همگی ضرورت اعمال مداخلات روانشناختی بر روی این گروه از بیماران را مطرح می کند.
افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در حوزه های مختلف شناختی و فردی و رفتاری و هیجانی دچار بدتنظیمی و بدکارکردی بوده و درضمن هم ابتلایی بالایی با سایر اختلالات از جمله اختلال استرس پس از سانحه، اختلال دوقطبی، اختلال خوردن، اختلال سو مصرف مواد، اختلال نقص توجه دارد(راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روانپزشکی آمریکاDSM-5). به همین دلیل معمولا شکست درمانی در اختلال مرزی بالا است و هزینه های زیادی بر دوش بخش سلامت روان خواهد بود خودکشی در 8تا10 درصد این افراد روی می دهد، و اعمال جرح خویشتن مثل بریدن یا سوزاندن و تهدیدها و اقدامات خودکشی شایع هستند. .
46 تا 92 درصد بیماران مرزی اقدام به خودکشی کرده اند و 3 تا 10 درصد نیز خودکشی را کامل انجام داده اند . و بین 69 تا 80 درصد نیز رفتارهای خودآسیب رسان داشتند . اقدامات درمانی زیادی برای مدیریت بیماران مرزی اعمال شده است از جمله مداخلات مطرح در مورد اختلال شخصیت مرزی؛ رفتاردرمانی دیالکتیک است.
رویکرد رفتار درمانی دیالکتیک با استفاده از مجموعه ای از تکنیک ها و مهارتهای فردی و گروهی و تلفنی، بر درمان و بهبود بدتنظیمی های بیماران مرزی متمرکز می باشد. در مورد بیماران غیر بستری موثرترین روش درمانی رویکرد رفتار درمانی دیالکتیک می باشد.
در ابتدا این رویکرد برای کمک به بیماران مبتلا به اختلال مرزی همراه با اقدام به خودکشی توسط لینهان طراحی شد. رویکرد رفتار درمانی دیالکتیک در مقایسه با روشهای درمانی دیگر تاثیر بارز و بسزایی در کاهش اقدام به خودکشی دارد و نتایج حاصل از درمان نیز در پیگیری های یک سال همچنان پایدار بود.
تعریف اختلال شخصیت مرزی: افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرز روان نژندی و روانپریشی قرار دارند و مشخصه اصلی اختلال را می توان بی ثباتی قابل ملاحظه در اکثر جنبه های کارکرد فردی از جمله روابط بین فردی، خودانگاره ، عاطفه و رفتار ذکر کرد. تشخیص مرزی نخستین بار در سال 1930 برای اشاره به مراجعینی به کار رفت که به نظر می رسند در جایی بین نورز و سایکوز قرار گرفته اند (استرن 1938).
نظریه پردازان رویکرد روابط موضوعی گامی فراتر برداشتند و این اختلال را به نوعی تثبیت در مرحله جدایی-تفرد رشد کودک معرفی نمودند.سازمان شخصیتی مرزی به عنوان شخصیتی که هویت رشد یافته ای ندارد و از مکانیزم دفاعی مانند دو نیمه سازی و همانند سازی فرافکنانه استفاده می کند معرفی شد؛ لازم به ذکر است که واقعیت سنجی در این افراد سالم باقی مانده است (کرنبزگ 1976 و 1989). براساس این نظریه مفهوم بازنمایی خود ادغام نشده است و به صورت خود خوب و خود بد سازمان یافته است.
لازم به ذکر است که مفهوم سازمان بندی مرزی گسترده تر تشخیص اختلال شخصیت مرزی است و اختلالاتی نظیر سومصرف مواد و یا وابستگی به مواد، اختلال دوقطبی، اختلال کنترل تکانه را شامل می شود. کرچمر باور داشت این افراد نگرش خشمگینانه ای نسبت به جهان دارند و بسیار مضطرب هستند و نوسانات خلقی شدیدی دارند. آدلر معتقد بود این افراد به ثبات ابژه دست نیافته اند زیرا مادری نامناسب و غیرحساس نسبت به نیازهای آنها وجود داشته است در نتیجه نتوانسته اند یک موقعیت اطمینان بخش را درونی کنند. آدلر بیان کرد این افراد تعامل همدلانه و معنادار نداشته اند در نتیجه به ثبات هویت دست نیافته اند این نبود ثبات ابژه نشان می دهد که چرا برای از دست ندادن ابژه سخت به دست و پا می افتند.
میلون می گوید با این که اختلال شخصیت مرزی نشانه های شدیدی دارد، می تواند در یک طیفی از هنجار بودن دیده شود. در واقع زندگی این افراد شبیه چرخ و فلک است، خیلی بالا و پایین دارد و دلبستگی هسته اصلی روابط آنها است. در روابط رمانتیک احساساتی تلاش زیادی برای اجتناب می کنند.
این افراد تجارب را به صورت هیجانی و نه منطقی پردازش می کنند و احساساتشان را به صورت ناگهانی و ابتکارانه نشان می دهند. ذهن بازی برای تجربه نقش ها و سیستم های ارزشی متعدد دارند. جنبه هایی از شخصیت وابسته و هیستریونیک را نشان می دهند و مصرانه در جست و جوی نزدیکی با والدین شان هستند.
آنها از افراد دیگر نیز همین انتظار را دارند و هر زمان این آرزوی شان برآورده نمی شود آسیب دیده و به دنبال آن، عصبانی و آزرده می شوند.
می توان با در نظر گرفتن ملاک های اختلال شخصیت مرزی ملاک های موازی ولی انطباقی را برای آن در نظر گرفت:
1- در حالی که افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی هرکاری برای اجتناب از ترک شدن می کنند، افراد با سبک مرزی به سادگی به هرچه که بر کیفیت وابستگی در رابطه شان آسیب برساند حساس هستند.
2- در حالیکه افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی روابط بی ثباتی نشان می دهند که به سرعت در بین آرمانی سازی و تنزل مقام در نوسان هستند، افراد با سبک مرزی دیدگاه پیچیده و واقع بینانه ای در مورد رابطه شان دارند.
3- در حالیکه افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در هویت شان اختلال داشته و تصویر از خود بی ثبات دارند، افرادی که سبک مرزی دارند، با کنجکاوی و تجربه بیشتر سبک های زندگی، نقش ها و سیستم های ارزشی، اطمینان به خودشان کاهش می یابد.
4- در حالیکه افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در موقعیت های استرس زا باورهای پارانوئیدی و نشانه های تجزیه ای نشان می دهند، افراد با سبک مرزی به این نشانه ها حساس نیستند.
اتو کرنبرگ در سال(1967) به جنبه های درونی روانی این بیماران به عنوان" سازمانبندی شخصیت مرزی" اشاره نمود، یعنی سطحی میانی از سازمان شخصیتی که بیش از اختلالات نوروتیک آسیب دیده ولی در مقایسه با اختلالات پسیکوتیک کمتر دچار اضمحلال شده است. این مفهوم که اختلال شخصیت مرزی میان اختلالات نوروتیک و پسیکوتیک قرار گرفته است، از این رویکرد ریشه گرفته است. سازمان اختلال شخصیت مرزی با تجربه ذهنی بی ثبات از خود(آشفتگی هویت)، استفاده از مکانیسم های دفاعی ابتدایی و ناپخته(دو نیمه سازی، انکار، همانند سازی فرافکنانه، برون ریزی) و گذارهای موقتی در تشخیص واقعیت از تخیل(نقص در واقعیت آزمایی) مشخص می شود.
کل ملاکهای اختلال شخصیت مرزی در 5 طبقه خلاصه می شود:
1- رفتارهای خودشکن
2- بدتنظیمی رفتار
3- بدتنظیمی هیجانی
4- بدتنظیمی روابط بین فردی
5- بدتنظیمی شناختی (2)
عوامل خطر روانی-اجتماعی
• سبک دلبستگی
باور اینست حساسیت مادرانه و فرایند دلبستگی مرتبط نقش بسیار مهمی در رشد انسان بازی می کند. نظریه های دلبستگی ادعا می کنند که الگوهای تعاملی والد-کودک موثر(نزدیکی جویی، لمس کردن و آرام کردن در کودکی و پرورش امنیت و خودپیروی در نوجوانی) به ارتباط هیجانی پایدار بین کودک و مراقبانش می انجامد. در مطالعاتی که به ارزیابی تعامل مادر _کودک پرداختند، ناهمخوانی و بی ثباتی در سبک فرزند پروری مادر و سبک دلبستگی ناایمن از عوامل مهم سهیم در شکل گیری اختلال شخصیت مرزی در کودک شناخته شد. بسیاری از نظریه ها نیز وجود سابقه روابط دلبستگی آشفته در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را مطرح کرده اند. اگرچه این ارتباط بدون استفاده از تحقیقات طولی همچنان ناشناخته است.
•عوامل محیطی و خانوادگی
بنظر میرسد 4 ویژگی در محیط های خانوادگی افراد مبتلا به این اختلال بطور غیرتصادفی قابل شناسایی است:
▪ محیط خانوادگی ناامن و بی ثبات:
ناامنی تقریبا همیشه از بدرفتاری و رهاشدگی ناشی می شود. بیشتر بیماران در دوران کودکی بدرفتاری های جسمی، جنسی یا کلامی را تجربه کرده اند یا با خشم و خشونت شدیدی با آنها رفتار شده است. کودک ممکن است برای مدت زیادی احساس تنهایی کند و یا بدون مراقب رها شده باشد و یا احساس کند با یک مراقب بد زندگی می کند.
▪محیط زندگی محرومیت زا:
روابط شئء این بیماران اغلب ناتوان کننده است. محبت والدین، صمیمیت جسمانی، همدلی و نزدیکی و حمایت هیجانی، راهنمایی، محافظت معمولا وجود ندارد و یا ناکافی است. یکی از والدین یا هر دو(مخصوصا مراقبت کننده اولیه) ممکن است از نظر هیجانی غیر قابل دسترس باشند. بیمار از نظر هیجانی احساس تنهایی می کند.
▪ محیط زندگی به شدت تنبیه کننده / طرد کننده:
این بیماران در خانواده هایی بزرگ می شوند که نسبت به آنها طرد کننده و انتقادگرانه رفتار می کنند و وقتی کار اشتباهی انجام داده اند بشدت مورد تنبیه قرار می گیرند.
▪ محیط خانوادگی ناارزنده ساز:
خانواده تحملی برای بیان تجربیات هیجانی کودک نداشته و آنها را بی اعتبار می کنند. این محیط ها گاهی نیازها و احساس های کودک بخصوص ابراز ناراحتی و خشم را با تنبیه و کناره گیری واپس زنی کرده است و گاهی ابراز هیجانی شدید را تقویت می کند.
در نتیجه تجربه این محیط ها کودک می آموزد ابراز هیجانات توجیه نشده و غیر قابل ضمانت است و باید با هیجانات بطور درونی و بدون حمایت والدین کنار آمد، و کودک نمی آموزد چگونه هیجاناتش را بفهمد، نام گذاری کند، تنظیم کند و بطور موثر پاسخ دهد و بجای آن یاد می گیرد بین بازداری های هیجانی و بی ثباتی شدید هیجانی در نوسان باشد. کودک همچنین نمی آموزد چگونه مشکلات سهیم در این واکنش های هیجانی را حل کند.
جانسون و همکاران دریافتند خطر درگیر شدن در رفتارها و تلاش های خودکشی گرا برای کودکانی که در چنین محیط هایی رشد می کنند بالاست. بطور خلاصه این محیط ها اغلب با سوء استفاده جسمی، هیجانی، جنسی یا غفلت همراه هستند. برخی از محققین شواهدی ارائه داده اند که درصد بالای افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی سابقه غفلت(92%)، سوء استفاده جسمی(25%-73%) و سوء استفاده جنسی(40%-76%) را گزارش می کنند.
باید بیاد داشته باشیم بین آمادگی های مزاجی اولیه و شخصیت دوران بزرگسالی تا حدودی پیوستگی وجود دارد. بسیاری از جنبه های شخصیت بزرگسالی بطور آغازین در کودکی بروز کرده و بطور گسترده توسط آمادگی های زیستی هدایت می شود.
برای مثال کاسپی و همکاران دریافتند که متغیرهای مزاجی در سه سالگی ساختار شخصیت، بروز آسیب شناسی روانی و رفتارهای ضداجتماعی در بزرگسالی را پیش بینی می کند.
فرضیه اول: کنترل تکانه ضعیف و حساسیت هیجانی آسیب پذیری های زیستی اولیه برای اختلال شخصیت مرزی هستند.
داده ها نشان می دهد اختلال شخصیت مرزی با نقص هایی هم در کنترل تکانه و هم در تنظیم هیجانی همراه است. مطالعات خانوادگی نیز نشان دهنده فراوانی اختلالات خلقی و کنترل تکانه در بستگان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. تحقیقات در مورد آسیب شناسی روانی برون سازی شده نشان می دهد که تکانشگری به میزان زیادی ارثی است، اگرچه به تجربه محیطی حساس است و بیان اختصاصی آن به موقعیتهای محیطی مرتبط میشود.
عوامل استرس زا در اوایل رشد بنظر میرسد که مسیرهای دوپامینرژیک، نورآدرنرژیک و سروتونرژیک را تغییر می دهد و ممکن است در تغییرات هورمونی در رشد مغز نیز سهیم باشد.
فرضیه 2: بدتنظیمی هیجان فراگیر در بافت تحولی ناارزنده ساز پرورش یافته و حفظ می شود.
اگرچه آسیب پذیری کودکان حساس از نظر هیجانی در ابتلا به اختلال شخصیت مرزی قابل درک است، این آسیب پذیری در یک محیط مراقبتی ناارزنده ساز افزایش می شود. در این محیط، تظاهرات هیجان کودک اغلب توسط خانواده طرد می شود و مشکلات زندگی، بسیار ساده در نظر گرفته میشود. در نهایت، کودک یاد نمی گیرد چگونه برانگیختگی هیجانی را تعدیل کند یا با آشفتگی سازگار شود. کودک یاد نمی گیرد چگونه برای هیجانات خود اسم بگذارد و تجربیات هیجانی خود را بفهمد، در نتیجه تفسیر و تعاملات هیجانی بطور فزاینده ای سخت می شود. علاوه بر این، در چنین بافتی، تظاهرات هیجانی شدید اغلب برای ایجاد پاسخ های کمک کننده مورد نیاز است. پس خانواده بطور تصادفی ابراز هیجانات منفی را تنبیه می کند در حالیکه بطور منقطع برون ریزی و اعمال هیجانی شدید را تقویت می کند.
پترسون و همکاران به سبک بی ثبات هیجانی در تعاملات این کودکان و والدین شان اشاره می کند. تبادلات اجتماعی منفی(از جمله تقویت منفی برون ریزی های هیجانی و تنبیه) رفتار کودک و والد را شکل می دهد. در طول زمان فراونی، شدت و ارزش عاطفی تعاملات منفی افزایش می یابد. کودک می آموزد که رفتارهای انزجاری و تظاهرات بی ثبات هیجان در رسیدن به اهداف مطلوب و درهم شکستن تلاش های والدینی موثر است .
در دو مدل لینهان و پترسون این فرض مشترک است که فرایندهای خانوادگی به تظاهرات هیجانی بسیار شدید هم در کودک و هم والد می انجامد. از طریق چنین فرایندهایی است که تغییر پذیری هیجانی در بافت خانواده شکل می گیرد. بی ثباتی هیجانی در رابطه با اختلال شخصیت مرزی بسیار رایج است.
فرضیه سوم: ارتباط متقابل بین آسیب پذیری زیستی و محیط، احتمال بدتنظیمی هیجانی و رفتارهای ناسازگارتر را افزایش می دهد.
با مرور ادبیات پژوهشی با سازه " کودک دشوار" مواجه می شویم که بعد از حدود 50 سال پژوهش مفهوم آن اساسا تغییر کرده است. محققان سه بعد فراگیر از خلق و خو نوزاد را شناسایی کرده اند: برون گرایی/شادخویی، عاطفه پذیری منفی و کنترل هدفمند. کنترل هدفمند که به عنوان "توانایی برای بازداری یک پاسخ غالب در جهت اجرای یک پاسخ غیر غالب، برای بررسی خطاها، برنامه ریزی و خودتنظیمی "تعریف می شود، در تنظیم هیجانی و رفتاری سهیم است.
داده ها بطور فزاینده نشان می دهد سیستم های عصبی درگیر در کنترل هدفمند با بخش های مرتبط با اختلال شخصیت مرزی و مشکلات رفتاری برون سازی شده همپوشی دارد از جمله کرتکس پری فرونتال و کرتکس سینگولیت قدامی. کودکان در خطر ابتلا به اختلال شخصیت مرزی در بعد عاطفه پذیری منفی نیز بالا هستند که با ناراحتی، ناکامی، غمگینی و آرام نشدن مشخص می شود. مراقبان نیز از مسیر بی اعتبار کردن هیجانات و ناتوانی برای الگو قرار دادن ابراز متناسب هیجان، تقویت منفی برانگیختگی هیجانی و عدم برقراری تناسب کافی بین خلق خو کودک و سبک والدینی در افزایش آسیب پذیری کودک سهیم هستند.
اگر تفاوت بسیار زیادی بین ویژگی های کودک و مراقب وجود داشته باشد و یا منابع خانواده محدود باشد، یک کودک با آسیب پذیری زیستی پایین ممکن است در خطر ابتلا به اختلال شخصیت مرزی باشد(مثلا یکی از کودکان به بیماری سخت مانند سرطان مبتلا باشد یا والدین گرفتار سوء مصرف الکل باشند) . عکس آن نیز صادق است یک کودک از نظر زیستی آسیب پذیر ممکن است در یک محیط بخوبی سازگار یافته، محافظت شود. چنین نتایجی باعث شد لینهان سه نوع خانواده را به عنوان خانواده های مستعد برای پرورش اختلال شخصیت مرزی معرفی کند: خانواده نابسامان(جایی که بد رفتاری/ غفلت گسترده است)، خانواده کمال گرا(جایی که بیان هیجانات منفی تابو است)، خانواده بهنجار(جایی که اساسا در سازگار شدن با کودک ناموفق است) .
باید توجه داشت که ویژگی های مراقب اساسا تثبیت شده یا از پیش تعیین شده نیست. رفتار و سبک مراقب نتیجه تبادلات زیستی، اجتماعی و روانشناختی است.
فرضیه 4: شاخص های رفتاری اولیه نشان دهنده خطر بروز اختلال شخصیت مرزی است.
شواهد گذشته نگر نشان می دهد که تقریبا یک سوم بزرگسالان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اولین رفتار خود جرحی خود را پیش از 12 سالگی و یک سوم دیگر، درگیری در این رفتارها را از دوره نوجوانی گزارش می دهند(70). این یافته ها نشان می دهد جمعیت کمی از افراد مبتلا به این اختلال، اولین رفتارهای خودجرحی را پس از قطعی شدن تشخیص بروز می دهند. همچنین همپوشی قابل ملاحظه بین ویژگی های مشاهده شده در افراد دارای رفتار خودجرحی و افراد مبتلا به اختلال شخصیت وجود دارد. در مروری از 14 مطالعه پیرامون خودکشی کامل، لینهان، ریزوی، ولچ و پیج دریافتند 40 تا 53 درصد از این افراد معیارهای لازم برای اختلال شخصیت را دریافت می کنند. تکانشگری و بدتنظیمی هیجانی از ویژگی های رفتارهای خود جرحی است. خود جرحی شکست در بازداری یک پاسخ غالب در خدمت اهداف بلند مدت است.
فرضیه 5: صفات و رفتارهای شاخص اختلال شخصیت مرزی زودتر از تشخیص کامل بروز کرده و می تواند خطر آن را شدیدتر کنند.
بر اساس مدل تحولی، محیط مراقبتی، بدتنظیمی رفتاری و هیجانی را در کودک از نظر زیستی آسیب پذیر، پایدار می کند. آسیب عصب شناختی ممکن است یکی از آسیب پذیری هایی باشد که رابطه بین دلبستگی ناایمن/سازمان نیافته و تشخیص بعدی اختلال شخصیت مرزی را میانجی گری می کند.. صفات و رفتارهایی که ممکن است در اوایل تولد بروز پیدا کنند بافتی را شکل می دهد که اختلال شخصیت مرزی در آن بروز پیدا می کند. این فرایند پویاست و تا نوجوانی و بزرگسالی ادامه دارد. برای مثال نوجوان با رفتارهای شدیدا بدتنظیم شده(مانند خودجرحی، خوردن مختل، سوء مصرف مواد) ممکن است بر رابطه والد-کودک با کاهش اعتماد و افزایش تعارض و سخت گیری اثر بگذارد. خود جرحی قطعا تنها رفتار ناسازگاری نیست که در روند رشد اختلال شخصیت مرزی رخ می دهد؛ در مواردی که سابقه بیمار وجود چنین رفتارهایی را نشان نمی دهد، سایر رفتارهای تکراری ناسازگار مانند پرخوری و سوء مصرف مواد کارکرد مشابه دارند. از نظر بالینی کارکردی که رفتار در خدمت آن است از ظاهر رفتار مهمتر است.
۲. درمان روابط موضوعی اتوکرنبرگ
۳. درمان ذهنیت طرحواره ای
۴. رواندرمانی جامع
نیاز به مشاوره حضوری در این خصوص دارید ؟!
اگر در این خصوص نیاز به مشاوره حضوری دارید می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۳۴۶۰۱۱ با پزشک و روانشناس متخصص ٬ دکتر حسین موسی زاده مستقیما تماس حاصل فرمایید و با نحوه مشاوره ایشان آشنا شوید ٬ در صورت تمایل به رزرو وقت ملاقات با منشی دفتر مورد نظر واقع در تهران و یا کرج و یا با شماره ۰۹۰۱۶۵۳۲۸۲۸ تماس حاصل فرمایید .
نیاز به ویزیت یا مشاوره در منزل دارید؟
اگر ترجیح می دهید که مشاوره در منزل شما صورت گیرد ٬ برای تعیین نوبت و هماهنگی می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۳۴۶۰۱۱ تماس حاصل فرمایید .
نیاز به مشاوره تلفنی یا مشاوره تصویری دارید ؟!
اگر ترجیح می دهید مشاوره بصورت آنلاین و تلفنی یا تصویری از طریق برنامه هایی نظیر Whatsapp , IMO , Skype و .. صورت گیرد ٬ برای تعیین نوبت و هماهنگی می توانید با شماره ۰۹۳۵۸۹۰۸۸۱۹ تماس حاصل فرمایید
نظرات 